Autoevaluación Médica ¿Qué tan sano estoy (QTSE)?
QTSE es una herramienta de autoevaluación que indica el riesgo de contraindicación para trabajos con perfil de riesgo físico. Debe llenar el cuestionario siguiente, respondiendo en lo posible la mayor cantidad de preguntas. Tenga a mano exámenes médicos previos. Una vez concluído el proceso, QTSE emitirá un informe en base a un algoritmo de decisión indicando el riesgo de contraindicación para los 3 perfiles de riesgo más ocupados en Chile.
Cuestionario Evaluación preocupacional
Datos personales
An error occurred. Try again later
ID NUMBER:
Autoevaluación para trabajo en Espacios Confinados
Nombre
Nombre
Fecha de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento
Edad:
Edad
RUT:
RUT
Género:
Genero
E-mail:
Teléfono celular:
Telefone
Cargo:
Cargo
Ocupación:
Occupacion
Empresa:
Empresa
1) Diagnósticos previos:
_______________________________________
2) Medicamentos de uso habitual:
_______________________________________
3) Control médico por enfermedad declarada:
_______________________________________
4) Fumador:
_______________________________________
_______________________________________
5) Antecedentes familiares de Accidente vascular, Infarto cerebral o infarto al miocardio:
6) Embarazo:
_______________________________________
7) Examen físico:
Peso(kg) :
_______________________________________
Altura (m):
_______________________________________
Circunferencia abdominal (m):
_______________________________________
IMC:
_______________________________________
8) Exámenes de laboratorio previos:
Glicemia:
_______________________________________
Colesterol Total:
_______________________________________
Colesterol LDL:
_______________________________________
Triglicéridos:
_______________________________________